Выжившие будут довольны

Власти и врачи задумались о перестройке псковского здравоохранения

Обещанная областными властями «реструктуризация социальной сети» должна затронуть также систему лечебных учреждений. Эта часть реформ вызывает наибольшие опасения у жителей псковских городов и сел – еще бы, она касается самого ценного – здоровья. Страхи были тем больше, чем меньше информации находилось в свободном доступе.

Из уст в уста передавалась, например, «информация» о том, что а) закроют центральные районные больницы, б) закроют специализированные диспансеры и в) скорую помощь тоже ликвидируют. Не говоря уже о том, что «все будет платное». Отсюда недалеко до выводов о «войне государства с собственным народом» и «политике, направленной на уничтожение села». Что ж, нам уже доводилось слышать такие разговоры.

Довелось услышать что-то подобное, вероятно, и властям. После чего чиновникам областной администрации и согласным с их политикой СМИ (а таковых нынче прочное большинство) пришлось срочно взяться за нелегкую задачу: с одной стороны, успокоить людские страхи, а с другой – убедить людей, что реформирование псковского здравоохранения все-таки необходимо.

Аспирин forever

Последнее, впрочем, очевидно. Честно говоря, мне ни разу не приходилось встречать людей, довольных отечественной системой здравоохранения. Так уж сложилось (бесплатность медицины тому виной или что другое), что вокруг пациента у нас не бегают, пылинки с него не сдувают. С ним стараются разобраться поскорее, чуть ли не отмахнуться от него, а примеры подлинного героизма и самоотверженности врачей, спасающих жизнь человека в сложнейших условиях – это все-таки исключения из общей серой практики, а точнее – вкрапления, обусловленные российским менталитетом и присущие в какой-то мере всем сферам нашей жизни.

У российского врача только один «интерес» в здоровье пациента – его собственная, повязанная клятвой Гиппократа, совесть. Самый надежный, работающий во все времена интерес – экономический – отсутствует. В государственных клиниках врач получает нищенскую зарплату по тарифной сетке, которая и вполовину не вознаграждает те силы, которые он уже потратил, чтобы выучиться, и которые теперь, по идее, должен потратить еще и на больного. Щщаз. Ждите.

Все это знают, все понимают. Поэтому чрезмерного недовольства в народе в адрес докторского сословия нет. Отнюдь. Наоборот, есть самая искренняя признательность и благодарность. Вызванная, в том числе, и тем обстоятельством, что большинство наших сограждан обращается за медицинской помощью уже тогда, когда речь идет о жизни и смерти. Когда болезнь зашла далеко и врачу приходится действительно спасать человека. Безусловно, выжившие будут довольны.

Это – одно из самых больных мест нашего здравоохранения. Лечение вместо профилактики, стационар вместо амбулатории делают его более дорогим и, следовательно, менее эффективным. Специалисты от медицины устали уже уговаривать: граждане! Следите за своим здоровьем! Вовремя посещайте поликлинику!

Но не получается! Почему? А просто потому, что придешь в поликлинику с какой-нибудь непонятной, но порядком надоевшей болячкой, потратишь полдня, стоя за номерком, а потом еще полдня в «живой очереди» (потому что на время в номерке никто не смотрит) – и после всего этого врач две минуты посмотрит на тебя, пожмет плечами и пропишет обезболивающее! На личном примере говорю, ничего не выдумываю. И попробуйте меня теперь заманить на «регулярные медицинские осмотры»…

А альтернативы – нет. В Псковской области нет частных лечебных учреждений (стоматология не в счет), где можно было бы купить медицинскую услугу – так, как мы покупаем бытовую технику – на выбор, с гарантией и учитывая баланс «цена – качество». Хотя есть достаточное количество граждан, готовых официально заплатить деньги за лечение и получить именно то, что требуется страдающему организму. И это не только «состоятельные люди», это все, кто живет по принципу «скупой платит дважды», те, у кого нет знакомых врачей, и кто не умеет «отблагодарить» медработника.

Думается, однако, что задумавшую перестройку здравоохранения областную администрацию волнуют иные вопросы. Не очереди за номерком, а пути расходования бюджетных средств. Нельзя забывать, что планируемые мероприятия – это лишь один из актов в популярном ныне спектакле под названием «Жить по средствам».

Реформировать по собственному желанию

Необходимость перемен в системе здравоохранения очевидна, в первую очередь, специалистам, в этой системе работающим. «Наибольшее неудовольствие существующей системой здравоохранения, в том числе и в Псковской области, испытываем мы, медики, а не власть», - говорит Виктор Антонов, главный врач Псковской областной больницы и депутат Псковского областного Собрания.

Статус и квалификация предопределили самое активное участие Виктора Васильевича в деле реформирования псковского здравоохранения. Возглавлять же процесс приходится новому главе областного комитета здравоохранения Вячеславу Шипаеву, в прошлом – главному врачу одной из районных больниц. 4 августа оба они приняли участие в пресс-конференции, на которой рассказали журналистам, чего именно и по какой причине следует ожидать.

Вячеслав Николаевич констатировал, что существующая система здравоохранения нимало не изменилась со времен Советского Союза и работает по нормативам того периода (установленным для той численности населения и уровня медтехники). «В те добрые годы при советской власти мы делали только одно: мы расширяли сеть, строили, вкладывали огромное количество средств, не задумываясь о том, что ждет нас впереди, какая отдача будет от этих вложений и что конкретно мы будем иметь в перспективе», - говорил г-н Шипаев.

После чего логично подвел к тому, что времена нынче иные, жителей в области осталось гораздо меньше, деньги, опять же, приходится теперь экономить, а, значит, пришло время «посчитать, что же мы имеем сегодня, что за коечная сеть, что за лабораторно-поликлинические мощности, что за специализированная помощь существует у нас в области, на каком уровне качества она находится, где есть пробелы, какие проблемы существуют». С этой целью при комитете здравоохранения создана комиссия, состоящая сугубо из специалистов, которые своим профессиональным оком проведут качественный анализ ситуации и не позднее октября выдвинут предложения по ее улучшению.

При этом, успокоили прессу Вячеслав Николаевич и Виктор Васильевич, губернатор не требует «рубить по живому» и согласился, что изменения должны идти постепенно. В интервью «ПГ» г-н Антонов и вовсе уверил, что «никаких реформ пока еще не происходит». Речь идет исключительно об упорядочивании той ситуации, которая стихийно сложилась в условиях сегодняшнего псковского села, о том, чтобы сделать спонтанный процесс управляемым.

Что же именно не устраивает специалистов в псковской медицине и каким образом это думают исправлять?

Палкино в колеса

О том, что не устраивает, дружно рассказали журналисты «губернаторского пула», съездившие в конце июля с Михаилом Кузнецовым на экскурсию в Палкинскую районную больницу. Спонтанная проверка выявила, что около трети больных пребывают на стационаре без показаний на госпитализацию, что наглядно подтверждается фактическим отсутствием пациентов на койках.

Как рассказал нам Виктор Антонов, «приписанные больные» - повседневная норма всех районных больниц. Не путать с областной.

На самом деле, у ЦРБ просто нет иного выхода. Количество коек в большинстве случаев прямо пропорционально степени благополучия больницы. Лечебные учреждения получают финансирование из двух источников: бюджета соответствующего уровня (ремонт, строительство, коммунальные платежи) и фонда обязательного медицинского страхования (лечебный процесс – лекарства, мягкий инвентарь, питание пациентов).

Поскольку бюджеты, все как один, дефицитны, средства ФОМС становятся зачастую основным, если не единственным, источником доходов. В общем-то, как рассказал нам Александр Белокуров, заместитель исполнительного директора областного ФОМС, именно внедрение системы обязательного медицинского страхования позволило на определенном историческом этапе сохранить доступную и бесплатную медицинскую помощь – районные больницы, поликлиники, сельские фельдшерские пункты.

Но в этой же спасительной системе заложен и порочный механизм «приписок». Дело в том, что больница получит тем больше денег, чем больше пролечит больных. Лучше лечить в стационаре, амбулатория дешевле. А еще лучше лечить – только на бумаге, тогда еще и на ремонт останется.

При этом каждый отдельный доктор не заинтересован в большем числе пациентов, так как на его доходах это никак не скажется. Врачи получают зарплату по тарифной сетке, все одинаково [ 1 ]. То, что не удалось запустить принцип экономической заинтересованности, Александр Белокуров называет главным недостатком ОМС. Отсюда и приписки: врачу, в принципе, все равно, сколько больных «вылечило» его учреждение, пациенту все равно – почему бы в больнице не полежать, с уходом и бесплатным питанием.

Операция по Пирогову

Не «все равно»:

1) ФОМСу, который должен следить за эффективным и рациональным использованием средств, но не всегда успевает;

2) главе администрации области, у которого на вверенной территории не снижаются смертность и заболеваемость и катастрофически не хватает денег;

3) по-настоящему больным людям, которые могут умереть или схлопотать инвалидность, если вовремя не получат дорогостоящую операцию (при стенокардии, например, или пересадку сустава), а они ее не получат, потому что деньги ушли на латание дыр;

4) здоровым, которые и дальше хотели бы оставаться здоровыми, но при существующей системе здравоохранения вряд ли смогут.

Виктор Антонов считает, что должны действовать «пироговские принципы».

Великий хирург Пирогов стал знаменит не из-за своего профессионального мастерства. Он придумал способ сортировки раненых, позволивший вернуть в строй значительно большее число солдат во время военных действий. Принцип прост: помощь в первую очередь должна быть оказана не самым тяжелым больным, а тем, кто получил ранения средней тяжести. Чтобы тратить время, силы и лекарства на тех, кто выживет с большей вероятностью. То есть увеличить КПД оказания медицинской помощи.

Звучит почти бесчеловечно, но на уровне государства – безальтернативно. Эффективная организация здравоохранения в значительной части определяет состояние народного здоровья.

«Вы сами понимаете, можно вообще всех выучить на врачей, но от этого же здоровья не прибавится! Сколько коек мы бы ни расставляли по коридорам, по палатам, здоровья не прибавляется у людей, и врачи лучше лечить не будут», - говорит Виктор Антонов.

Что умерло, то умерло

Что же предлагается взамен? На этот вопрос «реформаторы» точного ответа пока дать не могут. Туманно говорится о создании «межрайонных центров» - полноценных больниц, где будут все необходимые специалисты, отделения и оборудование. Зато в ЦРБ будут де-юре закрыты отделения, которые не работают де-факто по причине отсутствия вышеперечисленного.

«Это не реформа. Это существующая реальность, - рассказывает Виктор Антонов. – Нет врача-гинеколога – больного отправляют в другой район. Так вот, нам хочется, чтобы не самостийно «главный» с «главным» договаривался, а все это упорядочить с точки зрения организации здравоохранения».

Все ЦРБ остаются, но в ином качестве (каком именно – пока вопрос). В них будет усилено амбулаторно-поликлиническое звено, останется сколько-то общих коек для дневного стационара или неотложной помощи. Тех, кто нуждается в специализированной помощи, будут отправлять в Псков, Великие Луки или межрайонный центр. Для этого придется усилить «скорую помощь» и оснастить все районы медицинским транспортом. Куда везти больного или пострадавшего – не так важно, считает Виктор Антонов, «в Псковской области расстояния – вообще не расстояния».

Освободившиеся помещения можно будет использовать для социальных целей, открывать геронтологические отделения, что весьма востребовано в сельской местности. Содержание их ляжет уже не на ФОМС, тут можно привлечь средства собеса.

«Мы узнали цену здоровья»

Как утверждают реформаторы, сокращать специалистов в ходе «упорядочивания» не придется – их и так почти не осталось. Зарплата молодого специалиста после медицинского вуза – 1875 рублей. Комментарии не нужны.

С тех пор, как закончилось распределение выпускников, приток специалистов на село практически иссяк. Не едут, даже несмотря на то, что в районах почти всегда готовы сразу же предоставить жилье. Виной тому не только низкая заработная плата, но и невозможность профессионального роста.

Если не будут увеличены зарплаты – врачей на селе не останется. Факт. Непререкаемый.

Низкие ставки порождают еще одну проблему, также связанную со злоупотреблением средствами ОМС. Чтобы иметь возможность прокормиться, работники больниц и поликлиник берут по полторы-две, а то и три ставки. На каждую ставку полагается определенный объем работы. В сумме выходят абсолютно нереальные цифры. «Мы как-то считали, - рассказывает Александр Белокуров, - иногда больше суток рабочий день получается». Специалисты фонда видят несоответствие между числом ставок и реальными объемными показателями, но сделать фактически ничего не могут.

«Это проблема всех бюджетников, - говорит Александр Андреевич. – Здесь нужно исходить из того, чего добиваются все профсоюзы: чтобы первый разряд соответствовал прожиточному минимуму и, соответственно, все остальные должны оплачиваться выше».

Это общегосударственная проблема, и решить ее может только государство. Но не решает. Отговаривается тем, что рост зарплаты бюджетников раскрутит инфляцию. Хотя экономисты давным-давно выяснили, что рост цен в России – это результат произвола естественных монополий, а вовсе не продукт увеличения объема денежной массы.

Большинство проблем российского здравоохранения лежит вне компетенции региональных властей, и тем более – жителей области. От нас самих тут зависит только одно – свое личное здоровье. В условиях рыночного подхода к медицине «люди поняли цену здоровья», - говорит г-н Белокуров. И все больше начинают сознавать: самое надежное средство при нашем здравоохранении – не болеть.

Светлана ПРОКОПЬЕВА.

1 На самом деле, как складывается зарплата врачей и обслуживающего персонала – я так и не разобралась, тут черт ногу сломит. Ясно только, что к этому причастны и ФОМС, и бюджет, но как именно – абсолютно не понятно.